Восстановление зрения лазером - история операций

С момента внедрения в клиническую практику первой методики лазерной коррекции зрения, с середины 80-х годов, количество операций по всему миру постоянно растёт, что обусловлено совершенствованием и распространением технологий. Операции становятся комфортнее для пациента, дают большую точность и профиль безопасности [1]. На данный момент существует 3 поколения технологий восстановления зрения: ФРК, ЛАСИК и СМАЙЛ.

Первое поколение - ФРК

Офтальмохирург Маргуерит Макдональд из США первой сделала в 1985-м операцию, названную фоторефрактивной кератэктомией (ФРК). Лазер она решила использовать, скорее, как шлифовальный инструмент: на операции пациенту «сточили» часть поверхности роговицы. В центре роговицы выпарили много ткани, дальше к краям — чуть меньше. Получалось, что линза, которая образовывается новой поверхностью, меняла ее оптические свойства и устраняла таким образом имеющуюся у пациента близорукость, дальнозоркость или астигматизм.

Рис.1 Принцип методики ФРК

Проблемы на тот момент были в том, что рабочая зона лазера выбиралась около 4 миллиметров по центру роговицы. А зрачок здорового человека раскрывается в темноте иногда до 6–8 миллиметров, то есть прямо напротив зрачка оказывалась переходная зона (кольцо), образованная резом. Отсюда — сильные гало-эффекты (ореолы вокруг источников света ночью), что было крайне неудобно для пациентов [2].

LASIK - 2-е поколение лазерной коррекции

В 90-х лазерные установки с расширенной рабочей областью массово пошли в производство. С тех пор ФРК не особо сильно поменялась — сегодня эта методика ещё жива, но выполняется современными устройствами и с широкими зонами абляции (испарения), менее травматично.
LASIK

Примерно одновременно с ФРК появилась идея не выпаривать «шлифовкой» линзу на поверхности глаза, а снимать верхний слой роговицы, вырезать под ним полость, а потом пришивать верхний слой («крышечку») обратно.

Так появилась процедура LASIK (это аббревиатура: К — это кератомлилёз, остальные буквы — laser assisted, то есть «при поддержке лазера») - в русской транскрипции может читаться как ЛАСИК, ЛЭЙСИК, ЛАЗИК. В 1992 году LASIK был введён как массовая операция.

Наибольший вклад в развитие технологии привнёс греческий офтальмолог Иоаннис Палликарис — он оставлял «ножку» для «шапочки», то есть позволял относительно ровно накладывать её обратно, и чтобы ей было за что держаться.

Для формирование флэпа («крышечки с ножкой») используется специальное устройство – микрокератом (укладывающееся на глаз «шайба» с двигающимся стальным лезвием).

«Крышка» держится именно на лоскуте шириной около 20-40 градусов, и сверху покрывается эпителием. И то, что она стоит на месте, а не «отскакивает», обеспечивает именно эпителий. И больше ничего. Поэтому при травмах глаза она может «откинуться» [3].

Рис.2 Принцип технологии LASIK

FemtoLASIK и FLEx

Хирургам хотелось от лазера большей точности реза и меньшего нагрева тканей при процедурах восстановления зрения. То есть куда большей частоты при куда меньшей энергии импульса.

Поначалу был разработана технология FemtoLASIK (ФемтоЛАСИК), при которой с помощью фемтосекундного лазера делается разрез по горизонтали (то, что раньше делали микрокератомом), затем пациент переносится под эксимерный лазер, флэп откидывается, а внутри стромы роговицы выпаривается линза, далее сверху кладётся то, что отрезали вначале.

Фемтосекундный лазер позволял сделать то, что не получалось раньше, а именно, не «пробивая» поверхность роговицы глаза, резать внутри, формируя рез, который вообще может не касаться поверхности: выпаривание ткани роговицы заменили на её «вырезание». Так появился ReLex FLLEx — фемтоскундная экстракция лентикулы (Femtosecond Lenticule Extraction) - некоторые называют его "псеводоСМАЙЛ".

Методика, по сути, он не лучше и не хуже femtoLASIK, поскольку там всё равно есть флэп.

Но FLEx делался уже одним лазером, а не двумя, поэтому операция происходила значительно быстрее, рез по линзе был криволинейным, что на 2006 год было прорывом. Правда, из-за высокой малой толщины реза иногда оставались спайки, которые надо было аккуратно разделять. Лазеры только-только обеспечивали нужную частоту, и поэтому кроме спаек могли появиться мостики в результате неточного попадания фокуса (из-за микрокапель жира, например, на поверхности глаза), их тоже надо было разделять шпателем [4].

Рис.3 Схематическое изображение технологии FLEX

Потом для FLEx стали делать разрез не во всю дугу, а вполовину, а потом профессор Вальтер Секундо и Маркус Блум решили попробовать вырезать линзу внутри целиком и достать её через небольшой разрез [5].

ReLEx SMILE (СМАЙЛ)- 3-е поколение операций

Так методика FLEX проэволюционировала до ReLEx SMILE — это тоже аббревиатура, означает «малоинвазивное извлечение лентикулы» (SMall Incision Lenticula Extraction).

Рис. 4 Этапы лазерной коррекции зрения ReLEx SMILE

В 2007-м мой был сделан первый SMILE, тогда ещё с двумя разрезами по 5 миллиметров — предполагалось, что второй нужен для того, чтобы при промывании полости лентикулы в строме жидкость могла свободно выйти. Два по 5 — это 10, а не 20, как делалось для FLEX или femtoLASIK, а значит, сохранялось куда больше нервных окончаний и куда меньше травмировалась боуменова мембрана (сохранялась биомеханика роговицы).

Довольно быстро удалось уменьшить разрезы до 2,5 миллиметров. А затем Рупал Ша из Индии доказала, что достаточно всего одного. Сегодня большая часть опытных хирургов работает через разрез от 2 до 3 миллиметров [5].

Сравнение 3-х поколений операций по восстановлению зрения

Список использованных источников

1. Koch, DD (1997). "Excimer laser technology: new options coming to fruition". Journal of Cataract and Refractive Surgery. 23 (10): 1429–30. doi:10.1016/s0886-3350(97)80001-6. PMID 9480341.
2. Taneri, Suphi; Zieske, James D.; Azar, Dimitri T. (2004). "Evolution, techniques, clinical outcomes, and pathophysiology of LASEK: Review of the literature". Survey of Ophthalmology. 49 (6): 576–602.
3. Sugar A, Hood CT, Mian SI (January 2017). "Patient-Reported Outcomes Following LASIK: Quality of Life in the PROWL Studies". JAMA. 317 (2): 204–205. doi:10.1001/jama.2016.19323. PMID 28097345.
4. Ang, Marcus; Chaurasia, Shyam S.; Angunawela, Romesh I.; Poh, Rebekah; Riau, Andri; Tan, Donald; Mehta, Jodhbir S. (2012). "Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx): Clinical Results, Interface Evaluation, and Intraocular Pressure Variation". Investigative Ophthalmology & Visual Science. 53 (3): 1414. doi:10.1167/iovs.11-8808. ISSN 1552-5783.
5. Walter Sekundo (2015-08-03). Small Incision Lenticule Extraction (SMILE): Principles, Techniques, Complication Management, and Future Concepts. Springer. p. 15. ISBN 978-3-319-18530-9.
6. Ivarsen, Anders; Hjortdal, Jesper (2014). "New Developments in the Lenticule Extraction Procedure". European Ophthalmic Review. 08 (1): 31. doi:10.17925/EOR.2014.08.01.31. ISSN 1756-1795.