Ятрогенная кератэктазия (вторичный кератоконус) после лазерной коррекции зрения

Лазерная коррекция зрения - это весьма популярная процедура у лиц с аномалиями рефракции. Однако, как любое хирургическое вмешательство, она не лишена послеоперационных осложнений. Одним из самых грозных последствий лазерной коррекции является ятрогенная эктазия или вторичный кератоконус, который при отсутствии адекватного лечения может стать причиной значительного снижения остроты зрения и даже привести к инвалидности.

В основном такое осложнение характерно для технологий первого и второго поколения (ФРК и ЛАСИК): в первом случае удаляется ("выпаривается") боуменова мембрана, во втром- формируется роговичный лоскут (флэп, "крышечка"), который не прирастает и значительно ослабляет биомеханические свойства роговицы.

Технология третьего поколения - ReLEx SMILE значительно снизила риски развития кератэктазий, т.к. при этом сохраняется боуменова мембрана и не формируется лоскут. Прочность роговицы получается выше в 1.5 раза по сравнению с LASIK [1].

Причины возникновения постоперационной кератоэктазии

Для возникновения вторичного кеатоконуса после лазерной коррекции существует несколько причин. Основные из них:

1. Наличие кератоконуса (не диагностированного, латентного) до оперативного вмешательства;
2. Нарушение технологии проведения процедуры коррекции (недостаточная послеоперационная толщина роговицы).

Не диагностированный латентный кератоконус, не выявленный на предоперационном обследовании, подразумевает, что ткань роговицы ранее уже подверглась патологическим изменениям, которые не были обнаружены вовремя. Поэтому рефракционная операция, которая сопряжена с определенным воздействием на строму, изменила в ней обменные процессы и замедлила процесс восстановления. В последствие это приводит к усугублению патологического состояния и прогрессированию кератоконуса.[2]

Нарушение технологии операции проявляется, к примеру, отсепаровыванием чрезмерно толстого лоскута либо слишком тонким ложем, которое осталось после хирургических манипуляций. Исследования российских специалистов доказывают, что после проведения рефракционных операций методом ЛАСИК у пациентов развивается кератэктазия лишь в случае коррекции миопии. Коррекция гиперметропии методом ЛАСИК не выявила ни одного случая возникновения вторичного кератоконуса.

Признаки осложнения

Симптоматика вторичной кератэктазии обычно проявляется спустя определенное время после выполнения лазерной коррекции. Среди ее клинических проявлений, специалисты выделяют:

• Невозможность коррекции присутствующего выраженного астигматизма;
• «Радужные круги» вокруг источников света;
• Значительное снижение остроты зрения, иногда различают только пальцы у лица.

Нарастание клинических проявлений происходит постепенно и очень медленно, поэтому после рефракционного лазерного вмешательства, проведенного на роговице, пациентам необходимо быть под долговременным динамическим офтальмологическим контролем.

Диагностика

Для диагностики вторичного кератоконуса, офтальмолог обязательно собирает подробный анамнез. Отталкиваясь от полученной информации и сопоставляя ее с жалобами пациента, врач назначает офтальмологическое обследование. Как правило, оно включает полный осмотр и инструментальные методы исследования.

Диагноз выставляется на основе анализа данных кератотопографии, пахиметрии, ОКТ, конфокальной микроскопии. Тогда же определяется и степень возникшей патологии, происходит выбор методики лечения.

Частота развития

По данным исследований, до появления технологии SMILE, заболевание развивается до 0,6% случаев [3]. На первый взгляд, это не много, но, учитывая огромные количества проводимых коррекций по методикам ЛАСИК и ФемтоЛАСИК (которые даже на сегодняшний день, являютя самыми распространенными - в год в мире выполняетя несколько миллионов операций) речь может идти о тысячах пациентов.

Лечение ятрогенной кератоэктазии

Вторичный кератоконус необходимо начинать лечить сразу после выставления диагноза. Как правило, консервативные методы при этом оказываются неэффективными, и специалисты рекомендуют хирургические вмешательства.

Для начала назначается процедура кросслинкинга, которая призвана стабилизировать процесс. Она заключается в воздействие на ткани роговицы ультрафиолетового излучения после предварительного пропитывания их раствором рибофлавина. Происходящая при этом химическая реакция укрепляет связи, возникающие внутри роговичной стромы, образуя в ней прочный каркас.

Зачастую процедуру кросслинкинга дополняют ношением жестких контактных линз (роговичных или склеральных). В случаях особой тяжести может быть назначена повторная рефракционная операция, выбор методики которой напрямую связан с состоянием роговицы. Как правило, для повышения остроты зрения (снижения степени миопии и астигмтатизма) устанавливаются интрастромальные роговичные сегменты (ИРС), которые так же стаибилизируют прогрессирование заболевания.

Кроме того, если зрение стабильно - то для коррекции может быть использована методика имплантации внутриглазных контактных линз (ICL) - при их установке роговица не затрагивается.

Когда все вышеописанные меры не приносят желаемого результата, пациенту показана операция сквозной кератопластики - пересадка роговицы.

Список использованных источников

1. Spiru, Bogdan & Kling, Sabine & Hafezi, Farhad & Sekundo, Walter. (2018). Biomechanical Properties of Human Cornea Tested by Two-Dimensional Extensiometry Ex Vivo in Fellow Eyes: Femtosecond Laser–Assisted LASIK Versus SMILE. Journal of refractive surgery (Thorofare, N.J.: 1995). 34. 10.3928/1081597X-20180402-05.
2. J Cataract Refract Surg. 1998 Jul;24(7):1007-9. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Seiler T1, Quurke AW.
3. Randleman JB. Evaluating risk factors for ectasia: what is the goal of assessing risk? J Refract Surg. 2010;26(4):236–237