Докоррекция после лазерной коррекции зрения

Докоррекция - повторная лазерная или другая операция на глазах (например, установка внутриглазной линзы) с целью улучшить зрение пациента после ранее проведенной коррекции по какой-либо методике (радиальная кератотомия, ФРК, ЛАСИК или СМАЙЛ).

В английском переводе это звучит как «enhancement» - «улучшение», что намного звучит благозвучнее и менее пугающе, хотя часто упортребляется и «retreatment» (повторное лечение).

Когда требуется вторая операция

Основные 2 причины для этого:

1) После первой операции «не попали» в целевое значение – произошла недокоррекция (не убрали «плюс» или «минус») или, наоборот – случилась «гиперкоррекция», когда пациента с близорукостью загнали в «плюс», а с дальнозоркостью – в «минус», так сказать, «перестарались». Причина этого – не только «неопытность хирурга» (ошибка в расчетах), но и индивидуальная реакция тканей роговицы на лазерное воздействие.

2) Вторая причина - регресс близорукости (глаз «вытянулся»). Дальнозоркости это не касается, т.к. глазное яблоко обычно не уменьшается в размерах, а только «растягивается». Это может быть как при гормональных изменениях или инфекционных заболеваниях в послеоперационном периоде, так и на фоне «полного благополучия», просто организм такой.

К слову сказать, большинство случаев «остаточной» близорукости или дальнозоркости являются не выраженными (находятся в пределах +- 0.5 диоптрии) и, хотя подстановка «стеклышек» дает субъективное улучшение зрения, но кардинально ситуацию не меняет. Представьте, что после -6D (зрение без коррекции примерно 2% от нормы при проверке по таблице) стало -0.5D (80% от нормы) – человек все равно будет доволен, ведь видеть без очков он стал лучше в 40 раз!

Кроме того, есть много причин снижения зрения, которые не связаны с ранее проведенной операцией: это заболевания сетчатки, хрусталика, зрительного нерва и т.д. При их лечении термин «докоррекция» не употребляется.

Частота повторных операций

Мировая статистика говорит, что частота повторных операций зависит не только от особенностей организма пациента, мастерства хирурга, но и от применяемой методики:

1. После ФРК – 10%
2. После LASIK – 8-20%
3. После ReLEx SMILE – 2-3%

Опытные хирурги используют так называемые номограммы – поправочные коэффициенты, полученные на основе статистической обработки больших объемов данных (итоговые результаты коррекции в зависимости от исходной рефракции, пола, возраста и т.п.), для максимального приближения к заветной 100%-результативности!

Если все-таки докоррекцию делать нужно

На данный момент существует множество технологий, которые могут быть применимы. Выбор осуществляется рефракционным хирургом исходя из текущей ситуации (состояния роговицы пациента, его возраста и других параметров).

Ниже приведем имеющийся «арсенал», который может применяться в случаях докоррекции как после ReLEx SMILE, так и после других операций:

CIRCLE

Специальный модуль (программное обеспечение), встроенный производителем в лазер VisuMax именно для применения после лазерной коррекции СМАЙЛ (когда резы уже есть). Суть методики заключается в переводе операции в FemtoLASIK, но с расширенной зоной: формируется «крышка» большего размера, чем имеющийся «рез», которая затем поднимается для последующей докоррекции эксимерным лазером (подробнее о технологии CIRCLE см. тут). Данный модуль устанавливается дополнительно компанией-производителем (Carl Zeiss Meditec) и может быть не во всех клиниках.

Рис.1 Схема методики CIRCLE

ФРК (PRK) или Транс-ФРК (трансэпителиальная)

Второй по популярности метод докоррекции после СМАЙЛ. При фоторефрактивной кератэтомии воздействие эксимерного лазера происходит по поверхности роговицы после удаления эпителия химически/механически или с помощью того же лазера (Трансэпителиальная ФРК).

Преимущества такого метода докоррекции – простота исполнения и низкая стоимость операции.

К недостаткам можно отнести длительный восстановительный период и небольшая точность при исправлении малых остаточных диоптрий (0.5-0.75D), т.к. на конечную рефракцию влияет толщина нарастающего поверх зоны испарения эпителия, которую не всегда можно предсказать.

Рис.2 Схема докоррекции методом ФРК

Ограничением к применению методики может стать остаточная толщина роговицы в 350 микрон, что не позволяет убирать высокие диоптрии, которые остались, например, из-за ошибок введения расчётов офтальмохирургом или инженером (да, такое редко, но бывает!) в лазерную установку.

Данными двумя методиками (CIRCLE или ФРК) делается большая часть исправлений остаточных рефракционных нарушений после СМАЙЛ. Об остальной части можно говорить как о средстве выбора в арсенале хирурга, которые применяются в «нестандартных» случаях.

СМАЙЛ после СМАЙЛ: Sub-Cap-LE (Sub-cap lenticule extraction) или SPS (SMILE post SMILe)

Данная методика применяется не только как способ докоррекции, но и как плановая операция при близорукости высоких степеней (при миопии более -10 диоптрий). Связано это с тем, что лазер VisuMax способен убрать только -10,0 D за одну процедуру (ограничения выставлены производителем).

Рис.3 Схема двухэтапного ReLEx SMILE

Таким образом, если у пациента -14 диоптрий, то убрать их можно в 2 захода – например -8.0 D за первую процедуру и оставшиеся -4.0D – за вторую.

При этом делается всего лишь один рез, т.к. верхний уже имеется с ранее проведенной операции.

FemtoLASIK

Данная технология может быть выполнена 3-х вариантах:

Формирование кругового краевого реза (side-cut)

Фактически это - перевод методики в Фемто-ЛАСИК, но, в отличии от CIRCLE, оптическая зона остается прежней. Таким образом, крышка от СМАЙЛ, после формирования кругового реза, становится лоскутом. Как правило, данная методика применяется для завершения коррекции, которая пошла «не стандартно» - был потерян вакуум во время коррекции, не прорезался туннель для извлечения лентикулы и т.п., но обязательное условие для применения этой технологии – наличие завершенного первого (нижнего) реза и достаточная остаточная толщина роговицы (300 микрон).

Рис. 4 Перевод метода ReLEx SMILE в Femto-LASIK

Femto-LASIK в крышке SMILE (поверх области резов, с тонким флэпом) - Thin Flap LASIK

Возможность формирования лоскута в крышке SMILE возможна при минимальной толщине последней 135-150 микрон, что встречается крайне редко, т.к. в большинстве случаев толщина крышки составляет 120-130 микрон.

Femto-LASIK с захватом крышки SMILE (снизу области резов, с толстым флэпом) - Thick Flap LASIK

В этом случае область формирования лентикулы остается в лоскуте. Используется редко, т.к. роговица пациента должна быть достаточно толстой (остаточную толщину в 300 микрон никто не отменял!).

Рис. 5 Разница технологий ФемтоЛАСИК: Thin Flap и Thick Flap

Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ)

Универсальное средство для докоррекции после любой ранее проведенной лазерной операции, в том числе – ReLEx SMILE. Суть процедуры заключается в установке внутрь глаза (за радужку) специальной линзы, по аналогии с контактной, которая исправляет имеющиеся плюсовые или минусовые диоптрии.

Очень часто факичные линзы применяются в случаях, когда лазерная коррекция в принципе не возможна (недостаточная толщина роговицы, кератоконус, сверхвысокий «минус» или «плюс»). На сегодняшний день наиболее популярны линзы двух производителей: ICL (США) и IPCL (Индия).

К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость данных линз (от 100 000 рублей) и ряд противопоказаний к установке.

Рефракционная замена хрусталика

Отличается от предыдущего метода тем, что собственный хрусталик (биологическая линза глаза) удаляется и на его место устанавливается искусственный протез – линза (ИОЛ).

Линза может быть как монофокальной (однофокусной), так и мультифокальной (многофокусной). Применяется, в основном, у пожилых пациентов (45+), собственный хрусталик которых утратил способность к аккомодации (наведению на различно удаленные предметы).

Рис.6 Разница факичной ИОЛ и рефракционной замены хрусталика

Установка инстрастромальных роговичных сегментов (ИРС)

Данная методика используется, по большей части, у пациентов с вторичным кератоконусом (выпячиванием роговицы в связи её истончением после ранее проведенной лазерной коррекции зрения), для исправления высоких степеней астигматизма. Суть процедуры - в установке внутрь роговицы полимерных полуколец (сегментов), которые уплощают её форму.

Рис.7 Положение роговичных сегментов в глазу

Выводы

Благодаря особенностям технологии, после ReLEx SMILE возможно большее количество вариантов повторных операций для улучшения зрения по сравнению с любой другой методикой лазерной коррекции зрения. Если у вас ухудшилось зрение после СМАЙЛ, ФРК или ЛАСИК - то это не повод паниковать: современная офтальмология имеет все возможности для его восстановления быстро и безболезненно.