Докоррекция - повторная лазерная или другая операция на глазах (например, установка внутриглазной линзы) с целью улучшить зрение пациента после ранее проведенной коррекции по какой-либо методике (радиальная кератотомия, ФРК, ЛАСИК или СМАЙЛ).
В английском переводе это звучит как «enhancement» - «улучшение», что намного звучит благозвучнее и менее пугающе, хотя часто упортребляется и «retreatment» (повторное лечение).
Когда требуется вторая операция
Основные 2 причины для этого:
1) После первой операции «не попали» в целевое значение – произошла недокоррекция (не убрали «плюс» или «минус») или, наоборот – случилась «гиперкоррекция», когда пациента с близорукостью загнали в «плюс», а с дальнозоркостью – в «минус», так сказать, «перестарались». Причина этого – не только «неопытность хирурга» (ошибка в расчетах), но и индивидуальная реакция тканей роговицы на лазерное воздействие.
2) Вторая причина - регресс близорукости (глаз «вытянулся»). Дальнозоркости это не касается, т.к. глазное яблоко обычно не уменьшается в размерах, а только «растягивается». Это может быть как при гормональных изменениях или инфекционных заболеваниях в послеоперационном периоде, так и на фоне «полного благополучия», просто организм такой.
К слову сказать, большинство случаев «остаточной» близорукости или дальнозоркости являются не выраженными (находятся в пределах +- 0.5 диоптрии) и, хотя подстановка «стеклышек» дает субъективное улучшение зрения, но кардинально ситуацию не меняет. Представьте, что после -6D (зрение без коррекции примерно 2% от нормы при проверке по таблице) стало -0.5D (80% от нормы) – человек все равно будет доволен, ведь видеть без очков он стал лучше в 40 раз!
Кроме того, есть много причин снижения зрения, которые не связаны с ранее проведенной операцией: это заболевания сетчатки, хрусталика, зрительного нерва и т.д. При их лечении термин «докоррекция» не употребляется.
Частота повторных операций
Мировая статистика говорит, что частота повторных операций зависит не только от особенностей организма пациента, мастерства хирурга, но и от применяемой методики:
- После ФРК – 10%
- После LASIK – 8-20%
- После ReLEx SMILE – 2-3%
Опытные хирурги используют так называемые номограммы – поправочные коэффициенты, полученные на основе статистической обработки больших объемов данных (итоговые результаты коррекции в зависимости от исходной рефракции, пола, возраста и т.п.), для максимального приближения к заветной 100%-результативности!
Если все-таки докоррекцию делать нужно
На данный момент существует множество технологий, которые могут быть применимы. Выбор осуществляется рефракционным хирургом исходя из текущей ситуации (состояния роговицы пациента, его возраста и других параметров).
Ниже приведем имеющийся «арсенал», который может применяться в случаях докоррекции как после ReLEx SMILE, так и после других операций:
CIRCLE
Специальный модуль (программное обеспечение), встроенный производителем в лазер VisuMax именно для применения после лазерной коррекции СМАЙЛ (когда резы уже есть). Суть методики заключается в переводе операции в FemtoLASIK, но с расширенной зоной: формируется «крышка» большего размера, чем имеющийся «рез», которая затем поднимается для последующей докоррекции эксимерным лазером (подробнее о технологии CIRCLE см. тут). Данный модуль устанавливается дополнительно компанией-производителем (Carl Zeiss Meditec) и может быть не во всех клиниках.
Рис.1 Схема методики CIRCLE
ФРК (PRK) или Транс-ФРК (трансэпителиальная)
Второй по популярности метод докоррекции после СМАЙЛ. При фоторефрактивной кератэтомии воздействие эксимерного лазера происходит по поверхности роговицы после удаления эпителия химически/механически или с помощью того же лазера (Трансэпителиальная ФРК).
Преимущества такого метода докоррекции – простота исполнения и низкая стоимость операции.
К недостаткам можно отнести длительный восстановительный период и небольшая точность при исправлении малых остаточных диоптрий (0.5-0.75D), т.к. на конечную рефракцию влияет толщина нарастающего поверх зоны испарения эпителия, которую не всегда можно предсказать.
Рис.2 Схема докоррекции методом ФРК
Ограничением к применению методики может стать остаточная толщина роговицы в 350 микрон, что не позволяет убирать высокие диоптрии, которые остались, например, из-за ошибок введения расчётов офтальмохирургом или инженером (да, такое редко, но бывает!) в лазерную установку.
Данными двумя методиками (CIRCLE или ФРК) делается большая часть исправлений остаточных рефракционных нарушений после СМАЙЛ. Об остальной части можно говорить как о средстве выбора в арсенале хирурга, которые применяются в «нестандартных» случаях.
СМАЙЛ после СМАЙЛ: Sub-Cap-LE (Sub-cap lenticule extraction) или SPS (SMILE post SMILe)
Данная методика применяется не только как способ докоррекции, но и как плановая операция при близорукости высоких степеней (при миопии более -10 диоптрий). Связано это с тем, что лазер VisuMax способен убрать только -10,0 D за одну процедуру (ограничения выставлены производителем).
Рис.3 Схема двухэтапного ReLEx SMILE
Таким образом, если у пациента -14 диоптрий, то убрать их можно в 2 захода – например -8.0 D за первую процедуру и оставшиеся -4.0D – за вторую.
При этом делается всего лишь один рез, т.к. верхний уже имеется с ранее проведенной операции.
FemtoLASIK
Данная технология может быть выполнена 3-х вариантах:
Формирование кругового краевого реза (side-cut)
Фактически это - перевод методики в Фемто-ЛАСИК, но, в отличии от CIRCLE, оптическая зона остается прежней. Таким образом, крышка от СМАЙЛ, после формирования кругового реза, становится лоскутом. Как правило, данная методика применяется для завершения коррекции, которая пошла «не стандартно» - был потерян вакуум во время коррекции, не прорезался туннель для извлечения лентикулы и т.п., но обязательное условие для применения этой технологии – наличие завершенного первого (нижнего) реза и достаточная остаточная толщина роговицы (300 микрон).
Рис. 4 Перевод метода ReLEx SMILE в Femto-LASIK
Femto-LASIK в крышке SMILE (поверх области резов, с тонким флэпом) - Thin Flap LASIK
Возможность формирования лоскута в крышке SMILE возможна при минимальной толщине последней 135-150 микрон, что встречается крайне редко, т.к. в большинстве случаев толщина крышки составляет 120-130 микрон.
Femto-LASIK с захватом крышки SMILE (снизу области резов, с толстым флэпом) - Thick Flap LASIK
В этом случае область формирования лентикулы остается в лоскуте. Используется редко, т.к. роговица пациента должна быть достаточно толстой (остаточную толщину в 300 микрон никто не отменял!).
Рис. 5 Разница технологий ФемтоЛАСИК: Thin Flap и Thick Flap
Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ)
Универсальное средство для докоррекции после любой ранее проведенной лазерной операции, в том числе – ReLEx SMILE. Суть процедуры заключается в установке внутрь глаза (за радужку) специальной линзы, по аналогии с контактной, которая исправляет имеющиеся плюсовые или минусовые диоптрии.
Очень часто факичные линзы применяются в случаях, когда лазерная коррекция в принципе не возможна (недостаточная толщина роговицы, кератоконус, сверхвысокий «минус» или «плюс»). На сегодняшний день наиболее популярны линзы двух производителей: ICL (США) и IPCL (Индия).
К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость данных линз (от 100 000 рублей) и ряд противопоказаний к установке.
Рефракционная замена хрусталика
Отличается от предыдущего метода тем, что собственный хрусталик (биологическая линза глаза) удаляется и на его место устанавливается искусственный протез – линза (ИОЛ).
Линза может быть как монофокальной (однофокусной), так и мультифокальной (многофокусной). Применяется, в основном, у пожилых пациентов (45+), собственный хрусталик которых утратил способность к аккомодации (наведению на различно удаленные предметы).
Рис.6 Разница факичной ИОЛ и рефракционной замены хрусталика
Установка инстрастромальных роговичных сегментов (ИРС)
Данная методика используется, по большей части, у пациентов с вторичным кератоконусом (выпячиванием роговицы в связи её истончением после ранее проведенной лазерной коррекции зрения), для исправления высоких степеней астигматизма. Суть процедуры - в установке внутрь роговицы полимерных полуколец (сегментов), которые уплощают её форму.
Рис.7 Положение роговичных сегментов в глазу
Выводы
Благодаря особенностям технологии, после ReLEx SMILE возможно большее количество вариантов повторных операций для улучшения зрения по сравнению с любой другой методикой лазерной коррекции зрения. Если у вас ухудшилось зрение после СМАЙЛ, ФРК или ЛАСИК - то это не повод паниковать: современная офтальмология имеет все возможности для его восстановления быстро и безболезненно.
Можно ли с этим что-то сделать?
Варианты могут быть разные: LASIK или ФРК (если рубцовые изменения выражены), Femto-LASIK или SMILE (если насечки не выражены), имплантация факичной ИОЛ (если лазерная коррекция не возможна) и вы достаточно молоды (до 40 лет).
Или замена собственного хрусталика на торическую (в том числе - мультифокальную) линзу.
Конкретный вариант подбирает рефракционный хирург на очной консультации.
"Отличная операция", "чудесные врачи". Не вижу дорожные знаки, лица людей, номера домов на соседней улице. Есть ли шанс исправить косяки того хирурга?
судя по Вашему IP вы находитесь относительно недалеко от Москвы.
Насколько нам известно, в столице докоррекцией и исправлением рефракционных ошибок занимаются 2 хирурга: Татьяна Шилова (одноименная клиника) и Наталия Майчук (МНТК) - попробуйте обратиться к ним (если, конечно уже не были у них).
Спасибо за ответ.
теоретически такое возможно, но перед этим необходимо:
1. Обследование роговицы на предмет толщины/кривизны и т.п. для определения самой возможности коррекции и выбора оптимального метода.
2. Беседа с рефракционным хирургом по результатам диагностики, т.к. нужно чёткое понимание, что Вас не устроило и какой эффект хотите получить после операции (будете ли довольны своим зрением после повторной коррекции).
Мне сделали лазерную коррекцию по методу Ласик на оба глаза. До операции оба глаза были -2.75, после операции было сделано правый глаз - 100%, а левый -1,5 дптр.
Теперь испытываю дискомфорт, постоянно болит голова, расфокусировка когда смотрю вблизи. Врач, который мне делал предварительно не протестил на линзах, а сразу сделал.
Оказывается этот метод называется "моновижн" и к нему не все привыкают.
Теперь есть возможность исправить эту ситуацию? Что можете посоветовать?
действительно у пресбиопических пациентов (40+, у которых уже есть затруднения с фокусировкой на разных расстояниях из-за склерозирования хрусталика) можно применять технологию "моновижн", когда один глаз (ведущий) настраивается для дали, а другой - для близи (оставляют небольшую близорукость), как у Вас.
Если в результате Вы получили зрительный дискомфорт и невозможность привыкнуть, то есть 2 варианта:
1. Поднятие лоскута и вывод глаз на одинаковую рефракцию (хорошее зрение вдаль или вблизи - как Вам удобнее). Но тогда для чтения или дали придётся пользоваться очками. Это возможно если хватает толщины роговицы.
2. Использование контактной минусовой линзы для одного глаза. А поверх - одевать очки для близи (когда работаете с мелким текстом).
3. Поставить в оба глаза пресбиопические факичные линзы (добавочные линзы внутри глаза), которые выровняют зрение и позволят хорошо видеть на всех дистанциях. Но к ним тоже не все привыкают, а протестировать их, как с вариантом моновидения невозможно. Тут есть риски повторения ситуации (придётся удалять, по крайней мере эта операция обратима).
4. Удаление собственных хрусталиков и имплантация мультифокальных линз на их место. Риски те же (непереносимости), с удалением все гораздо сложнее, т.к. через месяц линзы срастаются с хрусталиковой сумкой.
Более точные рекомендации возможны после обследования, т.к. в тактике лечения нужно учитывать состояние роговицы, хрусталиков, аккомодации и т.д.
Врач-офтальмолог Дмитрий Сагоненко
Очень вам благодарен за ответ. У меня прошло 9 дней после операции и я себя очень плохо чувствую до сих пор, хотел у вас спросить можно сейчас пойти к офтальмологу и заказать очки или линзы, чтобы выровнять оба глаза.
Просто боюсь, чтоб не навредить, вдруг зрение восстанавливается, а я взял и линзами или очками все испортил.
Очень прошу вашего совета в моей ситуации. Можно или нельзя?
спасибо что ещё раз уточнили по срокам: действительно, привыкание к новому зрению (нейроадаптация) занимает некоторое время.[1]
Этот метод также широко используется не только в лазерной коррекции зрения у пресбиопических пациентов и людей с катарактой, но и при подборе контактных линз.
Как показывают исследования при «моновижн» появляется удовлетворение: у 48% в течение первой недели, у 78% в течение 8 недель.[2]
У остальных пациентов может быть непереносимость моновидения, что требует изменений в коррекции, которые были приведены выше. Поэтому так важно проводить «тест-драйв» перед хирургией с контактными линзами.[3]
Поэтому в случае 9 дней (вы ещё к тому же продолжаете капать препараты, по всей видимости) выносить решение достаточно, рекомендуется подождать хотя бы 6 недель.
Источники:
1)Andreia Rosa. Presbyopia monovision correction and cortical adaptation. J Physiol volume 596, issue 2, P135-135 2017 DOI: 10.1113/jp275455
2) M. Collins, A. Bruce, B. Thompson. Adaptation to monovision. International Contact Lens Clinic Volume 21, Issues 11–12, November–December 1994, Pages 218-224
3) Kierstan Boyd. What Is Monovision (or Blended Vision)? American Academy of Ophthalmology May. 07, 2018
Будьте здоровы!
возможность и необходимость докоррекции определяется разными факторами: степенью снижения зрения, остаточной толщиной роговицы и её состоянием (нет ли признаков вторичного кератоконуса), вашим возрастом и состоянием хрусталиков (может лучшим вариантом будет не лазерная операция, а замена хрусталиков глаза, если есть пресбиопия или начальная катаракта).
Точные рекомендации можно давать только на очной консультации после комплексной диагностики.
Обращайтесь - буду рад Вам помочь разобраться в ситуации и подобрать оптимальное решение!
Врач-офтальмолог Дмитрий Сагоненко
если за 3 месяца у вас снизилось зрение на 1.5 диоптрии, то о докоррекции сейчас речи не идёт: как минимум, оно должно быть стабильно год.
Кроме того, нужно исключить развитие вторичного кератоконуса (ятрогенной кератоэктазии) - при подтверждении данного диагноза будет совсем другое лечение.
Рекомендую контролировать в динамике такие показатели как острота зрения, кератотопограмма, пахиметрия и размер ПЗО (передне-задняя ось глаза), после чего через 6-12 месяцев можно будет говорить о докоррекции или других вариантах.
Врач-офтальмолог Дмитрий Сагоненко
да, при достаточной остаточной толщине стромы или толстой крышки докоррекция методом SMILE после LASIK возможна (лентикула может формироваться или в строме или в крышке).
Точный вариант (который подойдёт для вас лучше всего) можно будет сказать только после комплексной диагностики на очной консультации с учётом всех факторов (в т.ч. вашего возраста).
Врач-офтальмолог Дмитрий Сагоненко