Эволюция хирургической коррекции зрения: от «насечек» до СМАЙЛА

Зрение — наш основной источник информации и проводник в мире видимых образов. Поэтому его коррекция становится жизненной необходимостью для тех, у кого зрение начинает ухудшаться.

Методы коррекции нарушений рефракции (близорукости, дальнозоркости, астигматизма) весьма разнообразны. История их началась в прошлом веке и сегодня продолжает развиваться, благодаря научно-техническому прогрессу и передовой медицинской мысли.

Операции «вслепую»

Радиальная кератотомия, которая стала первым хирургическим способом исправления нарушений рефракции, появилась в 30-е годы ушедшего века. Автор метода — офтальмолог из Японии Цумоту Сато. Суть его метода - нанесение на внутреннюю поверхность роговицы определенных насечек от зрачка к периферии, которые, срастаясь, изменяли кривизну роговицы.

Зрение действительно улучшалось в результате изменения формы роговицы. Правда, первые операции сопровождались очень серьезными осложнениями, ведущими к потере качества зрения из-за помутнения роговицы. Такая коррекции не мела надлежащей точности и стабильности. Экспериментальные исследования 1967 года полностью доказали неэффективность метода применения роговичных насечек и он был надолго забыт.

Вновь вернуться к радиальной кератотомии было решено уже в 70-е годы, после доработки методики знаменитым офтальмохирургом Святославом Федоровым. Появившиеся к тому времени сильнейшие микроскопы и новые алмазные инструменты, позволили вывести почти забытый метод на новый уровень. Множество прооперированных пациентов получили хорошее зрение. Однако после операции требовалась длительная реабилитация. А кроме того, зачастую после хирургического вмешательства возникали серьезные осложнения. Так при физической нагрузке, пациент рисковал потерять зрение полностью. В добавок, вопрос о возможности прогнозирования результата оставался открытым по-прежнему. К тому же, заветную «единицу» получить удавалось немногим, что стало причиной возникшим в дальнейшем предрассудкам о лазерной коррекции. Но попытки вернуть хорошее зрение другим способом продолжались.

Лазерная коррекция зрения: начало

В 1976 году для офтальмологии началась новая эра хирургической коррекции аномалий рефракции. Ведь именно тогда, медики обратили внимание на лазерные установки, разработанные специалистами корпорации IBM. Те использовали лазерный луч в изготовлении компьютерных чипов (наносили на поверхность гравировку). Процедура требовала микронной точности, поэтому всерьез заинтересовала ученых-медиков. Проведенные исследования, доказали полную безопасность лазерного пучка для человеческих тканей, поскольку воздействие его было абсолютно подконтрольным по глубине и диаметру. Это имело решающее значение для рефракционной хирургии. Так в распоряжении офтальмологов появился эксимерный лазер.

Эксимерный лазер — это одна из разновидностей газового ультрафиолетового лазера, длина волны которого составляет 193–351 нм. Его воздействие позволяет удалять участки ткани поверхности роговицы, используя процесс фотоабляции (испарения под воздействием световых лучей) с точностью до 500 нм.

На сегодняшний день известно не менее 20 методов коррекции близорукости, дальнозоркости, астигматизма. И все же самой эффективной методикой по мнению специалистов, является эксимерлазерная коррекция зрения.

Проведение первой лазерной коррекции зрения методом фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) состоялось в 1985 году. Метод предполагал изменение формы роговичной поверхности под воздействием лазера. Он испарял ткань, меняя топографию роговицы, что изменяло и ее преломляющую силу. Операция выполнялась с высокой точностью, что делало возможным и высокую прогнозируемость итогового результата. Кроме того, значительно сокращались риски побочных эффектов. Однако процедура была крайне неприятна для пациента, из-за обильного слезотечения и серьезных болевых ощущений в послеоперационном периоде. Кроме того, восстановление слоя эпителия роговицы занимало 2–4 дня, в течение которых зрение улучшалось крайне медленно, а полная адаптация продолжалась 3–4 недели.

Проведение первой лазерной коррекции зрения методом фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) состоялось в 1985 году. Метод предполагал изменение формы роговичной поверхности под воздействием лазера. Он испарял ткань, меняя топографию роговицы, что изменяло и ее преломляющую силу. Операция выполнялась с высокой точностью, что делало возможным и высокую прогнозируемость итогового результата. Кроме того, значительно сокращались риски побочных эффектов. Однако процедура была крайне неприятна для пациента, из-за обильного слезотечения и серьезных болевых ощущений в послеоперационном периоде. Кроме того, восстановление слоя эпителия роговицы занимало 2–4 дня, в течение которых зрение улучшалось крайне медленно, а полная адаптация продолжалась 3–4 недели.

ЛАСИК: заслуженная популярность

Наиболее популярная до недавнего времени методика ЛАСИК (Laser in situ keratomileusis) была разработана в 1989 году. Главным преимуществом ее стало испарение ткани из средних слоев роговицы, без устранения ее поверхностного эпителия. Новый метод лазерной коррекции для рефракционной хирургии стал настоящей революцией. Его применяют и сегодня, ведь он позволяет выполнять коррекцию зрения всего за несколько минут под местной анестезией. При этом, ЛАСИК имеет очень небольшой реабилитационный период.

Операция включала два этапа. На первом этапе специальным прибором, микрокератомом, поверхностный слой роговицы в 100–130 микрон отслаивается и отводится в сторону. На втором, часть внутренних тканей роговицы испаряется лазером и лоскут укладывается на место. Эпителий по краям лоскута после операции, восстанавливается буквально за несколько часов, надежно фиксируясь благодаря свойствам собственного коллагена. Значительное улучшение зрения пациент отмечает сразу после процедуры, но до окончательного восстановления его остроты, как правило, проходит несколько дней.

На сегодняшний день методика ЛАСИК используется во многих странах мира, и ею уже проведено не менее 5 млн. процедур коррекций зрения. Благодаря внедрению последнего поколения лазерных установок, на данный момент процедура ЛАСИК стала простой и доступной.

Клинические испытания технологии ЛАСИК перед внедрением в широкую практику были долговременны и многоэтапны. Наблюдения за пациентами в течение многих лет показали, что каких-либо нарушений эксимерный лазер не вызывает, ведь его воздействие строго ограниченно по глубине и распространяется лишь на одну из преломляющих сред органа зрения — роговицу.

Как любой медицинский метод, ЛАСИК имеет определенные противопоказания и ограничения. Для проведения операции данным способом, каждый пациент в обязательном порядке проходит тщательное диагностическое обследование зрительной системы. Оно позволяет поставить точный диагноз и детализировать специфику нарушения рефракции, а также выявить противопоказания, если они существуют.

Фемто-ЛАСИК

Непрерывное развитие медицинских технологий привело к появлению в относительно недавнем прошлом нового метода коррекции зрения - Фемто-ЛАСИК. Его отличительным моментом от имеющегося ЛАСИК стал новый способ формирования роговичного лоскута. Если ранее данный этап выполняли с применением механического инструмента микрокератома (либо эпикератома), то при проведении фемто-ЛАСИК используется фемтосекундный лазер. Благодаря ему, роговицу больше не травмируют металлическим лезвием, что сделало процедуру более точной и безопасной.

При формировании тончайшего роговичного лоскута, фемтосекундный лазер полностью контролирует его толщину, диаметр, морфологию и центровку. При этом, напоминающая своей структурой слоеный пирог, строма роговицы претерпевает минимальные изменения. Фокусировку фемтосекундного лазера можно проводить в роговичной строме буквально на любой глубине, где с точностью до нескольких микрон создается слой микропузырьков, расслаивающий роговицу для отделения ее поверхностного лоскута. Компьютерная программа локализует пузырьковый слой на площади заданной формы, и офтальмохирург в итоге получает плоскость роговицы необходимой конфигурации, разделенную с высочайшей точностью. Данное новшество существенно сокращает риск послеоперационных зрительных искажений, включая и серьезное осложнение – послеоперационный роговичный астигматизм. Также сокращается период реабилитации, который после фемто-ЛАСИК составляет не более 3–х дней, повышаются зрительные характеристики - контрастность и четкость. Число успешных коррекций зрения методом фемто-ЛАСИК уже превысило 2 млн., и технология считается сегодня одной из наиболее перспективных.

Процедуры ФРК и ЛАСИК подходят для коррекции близорукости до –15,0D, дальнозоркости до +4,0D, астигматизма до ±3,0D. Решающим моментом при выборе метода коррекции, является толщина роговицы пациента. Проведение операции лазерной коррекции не рекомендовано при выявлении ВИЧ-инфекции, туберкулеза, диабета, некоторых заболеваний глаз. Кроме того, временным противопоказанием является беременность и кормление грудью.

Лидер среди методов лазерной коррекции

За последние годы, научная медицина шагнула далеко вперед, внедряя в клиническую практику все новые высокие технологии. На этой волне в Западной Европе стали разрабатывать новые методики лазерной коррекции зрения.

Одной из таких методик считается ReLEx FLEx или фемтосекундная лазерная экстракция роговичной лентикулы. По сути своей ReLEx FLEx является усовершенствованным вариантом Фемто-ЛАСИК. Отличием можно считать формирование за один этап роговичного клапана-флэпа и линзы (лентикулы) - части роговичной стромы, которая подлежит удалению. В данной методике изменение кривизны роговицы обеспечивается именно удалением сформированной лентикулы, а не выпариванием ткани. При выполнении процедуры, флэп, как и при ЛАСИК откидывается, а лентикула извлекается пинцетом. Этот метод стал промежуточным звеном между методиками ЛАСИК (модифицированными, в том числе) и инновационной технологией ReLEx SMILE.

ReLEx SMILE, который расшифровывается как «малоразрезная экстракция лентикулы», - это абсолютно новый способ коррекции зрения, коренным образом отличающийся от ранее известных. При этой методике для достижения стромального слоя роговицы не формируется флэп и не выполняется выпаривание ткани. Изменение формы роговицы достигается за счет удаления линзочки-лентикулы, которую формируют лазерным лучом прямо в толще ткани. Чтобы достать ее, хирург моделирует на периферии роговицы небольшой разрез-прокол длиной до 4 мм. Такой разрез значительно меньше необходимого для ReLEx FLEx (примерно 20 мм) и в разы короче, выполняемых при любых видах ЛАСИК (около 25 мм).

Меньший роговичный разрез позволяет сохранить лучшую биомеханику структуры роговицы, что значительно сокращает риски послеоперационных осложнений (в том числе, возникновение синдрома сухого глаза), положительно сказываются на отдаленных результатах коррекции. Кроме того, после операции, благодаря меньшему повреждению роговицы значительно снижается общий дискомфорт.

Коррекция зрения ReLEx-методами сегодня рекомендована пациентам с близорукостью до –10 диоптрий и с астигматизмом до –5 диоптрий. Коррекция дальнозоркости данными методами пока не проводится, хотя исследования в этом направлении уже идут.

Альтернативные методы коррекции

Не секрет, что стать кандидатами на проведение лазерной коррекции зрения суждено далеко не всем желающим. У кого-то выполнение процедуры противопоказано из-за слишком высоких степеней аномалии рефракции, у кого-то, из-за индивидуальных особенностей оптики глаз. Таким пациентам могут быть предложены альтернативные методы хирургического лечения.

Факичные интраокулярные линзы

Подобные интраокулярные линзы (ИОЛ) имплантируются при прозрачном естественном хрусталике глаза и являются настоящим спасением для людей с высокими степенями аномалий рефракции и пациентов с тонкой роговицей, которым было отказано в лазерной коррекции.

Первая полиметилметакрилатовая переднекамерная факичная ИОЛ была имплантирована в 1954 году в Италии. Такие линзы имплантируются в глаза без удаления природного хрусталика тогда, когда его естественная аккомодация еще не утрачена. Преимуществом этих линз является возможность сохранения способности глаза видеть на разных расстояниях – вблизи и вдали.

Установка факичных линз рекомендована в случае противопоказаний к лазерной коррекции зрения, а также у пациентов с тонкой роговицей и высокими степенями аномалий рефракции:

• Близорукости (до –25.0D);
• Дальнозоркости (до +20.0D);
• Астигматизма (до 6.0D).

Собственно, коррекция зрения факичными линзами аналогична коррекции контактными линзами. Разница лишь в том, что контактные линзы устанавливаются на роговицу, а факичные - имплантируются в глаз (в переднюю или заднюю камеру). Благодаря установке к собственному хрусталику положительной или отрицательной интраокулярной линзы, фокусировка последнего изменяется, и изображение попадает на сетчатку, а острота зрения повышается.

Наиболее часто в современной офтальмологии имплантируются модели заднекамерных факичных линз ICL (CIBA, STAAR, Vision). Их устанавливают перед хрусталиком, сразу за радужкой, что обеспечивает отличные оптические результаты. В случае необходимости, такие линзы легко извлекаются из глаза, без нарушения его структуры. Таким образом, в рефракционной хирургии, данное вмешательство стало одной из немногих обратимых операций.

Ленсэктомия

Это операция по рефракционной замене хрусталика. Выполняется она под местной анестезией и не занимает больше 15–25 минут. В ходе процедуры, на глаз пациента, после полной утери им чувствительности накладывают векорасширитель и хирург выполняет разрез до 2,5 мм. Внутрь помещается миниатюрный ультразвуковой прибор, дробящий хрусталик и удаляющий его из глаза в виде эмульсии. После этого, в имеющееся отверстие вводится искусственный хрусталик. Благодаря малым размерам, разрез на поверхности не требует накладывания швов, так как очень быстро самогерметизируется.

Ленсэктомия рекомендована пациентам с высокими степенями аномалий рефракции до –20–30 D, когда:

• К проведению эксимерлазерной коррекции зрения имеются противопоказания.
• Естественный хрусталик глаза пациента потерял способность к аккомодации (возрастные изменения) и установка факичных линз невозможна.

Необходимо понимать, что даже при высоких степенях близорукости, оптическая сила хрусталика составляет примерно 20,0 D. Это становится причиной невозможности без него фокусировки изображений на сетчатке глаза. В распоряжении офтальмологов сегодня довольно большой арсенал моделей интраокулярных линз (от - 10 до + 40 D), подбор которых производится индивидуально для каждого пациента, с учетом состояния его системы зрения, возраста, профессиональной занятости и привычек.

Наиболее популярными интраокулярными линзами на сегодняшний день являются:

• Мультифокальные модели. Особый их дизайн повторяет форму природного хрусталика глаза и имитирует его функции. Это позволяет обеспечить пациенту оптимальную остроту зрения вдаль и вблизи, значительно уменьшая его зависимость от очков, а иногда, и полностью ее устраняя. С помощью мультифокальной линзы, утраченная аккомодация компенсируется. Модель предназначена пациентам, образ жизни которых требует хорошей зрительной адаптации без очков на различных расстояниях (для письма, чтения, работы за компьютером и пр).
• Модели со специальным желтым фильтром. Светофильтр таких линз, своими свойствами очень похож на фильтр человеческого хрусталика. Его функция - защита сетчатки от пагубного влияния ультрафиолета и лучей синего спектра, что значительно снижает риск возникновения патологий сетчатки с возрастом.
• Асферические модели с желтым фильтром. Они защищают сетчатку от вредного воздействия УФ-лучей, а также обеспечивают особую четкость и контраст вечернему зрению в сумерках, что очень ценится, к примеру, водителями.

При всем богатстве выбора методов лечения рефракционных нарушений уже сегодня, в ближайшие годы наверняка появятся более прогрессивные, новые, щадящие методики избавления пациентов от близорукости, дальнозоркости, астигматизма.