Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия, или транс-ФРК, является одной из технологий эксимерлазерной коррекции зрения. Этот термин - перевод с английского часто использующейся в публикациях аббревиатуры Trans-PRK или T-PRK (Transepithelial Photorefractive Keratectomy).
Особенность метода заключается в бесконтактном формировании доступа к стромальному слою роговицы, на котором выполняется непосредственно коррекция аметропии, без использования механических инструментов и химических веществ (как при стандартной ФРК и ЛАСИК). Эту функцию в данной методике выполняет тот же эксимерный лазер, применяемый для удаления верхнего роговичного эпителия.
На начальном этапе внедрения методики транс-ФРК для ее выполнения применялся или лазер с широким гауссовским лучом (полноапертурный), или лазер со сканирующей щелью, и транс-ФРК получалась двухэтапной процедурой в любом из вариантов. Следующее поколение лазеров со сканирующим «летающим пятном» позволило сделать данную процедуру одноэтапной, что дает возможность избежать операционных неточностей или дальнейших осложнений.
Новая технология транс-ФРК, ставшая возможной благодаря современным лазерным системам, избавляет пациента от осложнений, вызванных перегревом роговицы, она также позволяет учитывать разницу в индексе абляции как эпителия, так и стромы, возмещать потери энергии на периферии роговицы из-за ее кривизны.
Еще одним отличием двухэтапной и одномоментной транс-ФРК является очередность наложения абляционных профилей. В прежних лазерных системах первым этапом была деэпитализация по методу ФТК, следующим этапом - по стандартному методу ФРК и только потом проводилась рефракционная абляция. Новая одноэтапная транс-ФРК предлагает при единой абляции поменять местами наложение рефракционного профиля и эпителиального.
История метода
Транс-ФРК – это эволюция стандартного метода ФРК и использования на роговице эксимерного лазера. По заявлениям российских специалистов, приоритет разработки данного метода принадлежит им, хотя в международных авторитетных источниках это не подтверждено.
Двух- и одноэтапные транс-ФРК
Транс-ФРК существуют в двух вариантах: двух- и одноэтапный методы проведения операции. Отличия между ними обусловлены необходимостью решения следующих задач:
- Деэпителизация зоны рефракции.
- Изменение топографии роговичной поверхности.
Данные задачи могут быть решены по-разному на разных системах лазеров, разными офтальмохирургами и с разным компьютерными программами. Первым в истории был двухэтапный вариант, в дальнейшем он трансформировался в одноэтапный из-за множества имеющихся недостатков.
Двухэтапная транс-ФРК
Первое описание метода приходится на 1998 год, когда начались испытания его на кроликах, а потом клинические тесты на людях, в которых удалось доказать меньший апоптоз кератоцитов. Операцию можно было выполнять, как на полноапертурном лазере, так и на лазере со сканирующей щелью. Технически это не играло роли, ведь процедура, в любом случае, состояла из:
- Фототерапевтической каратэктомии на первом этапе;
- Фоторефракционной каратэктомии на втором этапе.
Для двухэтапной транс-ФРК характерно последовательное наложение абляционных профилей: на первом этапе – удаление эпителия с участка роговицы, на втором — коррекция рефракции. Момент окончания первого этапа и начало второго должен был контролировать офтальмохирург, визуально отслеживая по изменению флюоресцентного свечения, прохождение эпителия. Его задачей было выключение одной программы бортового компьютера и запуск другой. Это стало причиной ряда неизбежных негативных моментов и погрешностей в итоговых результатах.
Недостатки метода
- Проблемы загрузки и настройки компьютерных программ двух видов в процессе одной операции. Увеличение времени операции по этой причине и по причине двух последовательных этапов.
- Присутствие человеческого фактора (хирург отслеживает момент полного удаления эпителия и возникновения стромы).
- Не было возможности учитывать толщину эпителия на периферии и в центре роговицы.
- Оптическая зона уменьшалась из-за потери энергии от центральной операционной зоны до периферической, вследствие отсутствия функции учета у полноаппертурного лазера.
Одноэтапная транс-ФРК
Устранение описанных недостатков стало возможно в связи с разработкой технологии одномоментной транс-ФРК, для которой характерна обратная очередность наложения абляционных профилей. Собственно, одномоментность операции - это заслуга программного обеспечения, которое сделало возможным одновременно отслеживать по пяти уровням свободы движение глаза, осуществлять контроль за нагревом поверхности роговицы, не позволяя ей перегреваться, регулировать интенсивность потока в автоматическом режиме, просчитывать на разных участках роговицы изменения толщины эпителиального слоя.
Необходимо особенно выделить последний пункт, ведь у 70 % пациентов, в оптическом центре толщина эпителия роговицы составляет 55 мкм, в то время как на периферии, в удалении на 8 мм от роговичного центра, уже 65 мкм. Принимать во внимание эту разницу при выполнении транс-ФРК обязательно, но раньше это было задачей врача, отвечавшего за лазерную коррекцию. Он должен был буквально «на глаз» в соответствии с имеющемся опытом зафиксировать прохождение эпителиального слоя (определяется характерным свечением ткани стромы при подсветке), правда, только в зоне минимальной толщины. Остальные участки оставались с эпителием, соответственно, при двухэтапной транс-ФРК на роговицу приходилась только часть рефракционного профиля.
Возможность попадания на роговицу рефракционного профиля полностью, стало возможным благодаря смене очередности наложения абляционных профилей (рефракционный - первый, эпителиальный - второй).
Данные изменения произошли благодаря изобретению технологии «плавающего, сканирующего пятна», когда на разные точки роговицы соответственно программе попеременно перемещается узкий луч эксимерного лазера.
Применяемые сегодня системы, типа Schwind Cam в лазерной установке Schwind Amaris 500E, позволяют сканировать поверхность роговицы точечно, с максимальным числом замеров параметров индивидуальных для каждой роговицы. Теперь не учитываются лишь общие показатели и обязательно принимается в расчет разница в индексе абляции между роговицей и ее эпителием, отсмечается потеря лучом энергии из-за изменения топографии роговицы к периферии от центра.
Проведя полноценную диагностику и сделав ее программный анализ, управляемая офтальмохирургом система, одноэтапно проводит точную коррекцию рефракции (с разрешающей способностью — 0,25 мкм), которая продолжается только несколько секунд, а после удаляет эпителиальный слой, находящийся над операционной областью.
Благодаря этим положительным особенностям, одноэтапная транс-ФРК менее зависима от ошибок в определении толщины слоя эпителия роговицы. Когда он оказывается несколько тоньше, то рефракционная составляющая абляции становится несколько глубже из-за дополнения невостребованной эпителиальной составляющей, без изменения радиуса кривизны, диаметра абляции и конечных рефракционных результатов. А когда слой эпителия несколько толще предполагаемого, недокоррекции все равно не происходит за счет незначительного уменьшения оптической зоны. То есть и этого можно избежать, если при невысоких степенях миопии, определенным образом увеличить потенциальную оптическую зону, заложив такую погрешность в ее размеры.
Преимущества транс-ФРК перед стандартной ФРК
- Удаление эпителия происходит без инструмента хирурга и воздействия химических веществ. Технология полностью бесконтактна;
- Участок абляции соответствует участку деэпителизации (особенность транс-ФРК, не присущая больше никакому методу эксимерлазерной коррекции зрения);
- Снижение травматизации роговицы;
- Уменьшения дискомфорта для пациента во время процедуры и после;
- Сокращение времени операции;
- Ускорение заживления операционной зоны (острота зрения после заживления 4-5 строчек), как и полного восстановления до 2-3 недель.
Недостатки транс-ФРК
- Существенный дискомфорт в послеоперационном периоде, который может сохраняться двое суток. Для его устранения рекомендуется ношение специальных лечебных контактных линз.
